|
|
|
|
Wij geven u
naar aanleiding van de ingevulde gegevens een geheel vrijblijvend
persoonlijk advies.
Hierna kunt u zelf beslissen of u begint met
uw persoonlijke Herbalife
programma.
Om uw persoonlijke advies goed te
kunnen voorbereiden hebben wij de onderstaande gegevens van u nodig. Na het
versturen van dit formulier nemen wij zo snel mogelijk en geheel vrijblijvend
telefonisch contact met u op.
|
|
|
|
|
|
|
*
Voor- en achternaam:
|
*
Vrouw /
Man |
|
|
|
*
Woonplaats: |
|
|
|
|
*
Telefoon: |
*
E-Mailadres: |
|
|
|
|
|
Hoe
bent u op onze website terecht gekomen?
|
|
|
Via een advertentie in ... (vul hieronder in)
Via een
zoekmachine, nl... (vul hieronder in).
Via een flyer
Via familie of bekenden, nl... (vul hieronder in)
Anders, nl....
(vul hieronder in)
naam/toelichting:
|
|
|
|
|
|
Heeft u al eerder van
Herbalife gehoord? |
|
|
Ja, ik ben al eerder klant geweest.
Ja, via vriend(in), kennis, familie of collega.
Ja, via de sport die ik beoefen.
Ja, ik ben doorverwezen door mijn huisarts, arts of specialist.
Nee, nog nooit eerder van gehoord. |
|
|
|
|
|
Waar bent u het meest in
geïnteresseerd? |
|
|
Welzijn en vitaliteit.
Afslanken en gewichtsbeheersing.
Aankomen in gewicht.
Sportvoeding
Uitwendige voeding |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Onderaan
|
Bovenaan
|
Proportioneel
|
|
Het vet
bevindt zich vooral in de heupen en dijen |
Het vet
bevindt zich vooral in het gezicht, nek, borst en in de taille. |
Het vet
verdeelt zich over de boven en onderkant van het lichaam |
|
Duid
de plaats aan waar u de meeste vetophoping hebt :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vult u hieronder in wat
voor werk u doet, actief of zittend, aantal uren en of het
wisseldiensten betreft.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft
u vaak de behoefte tussendoor te snoepen?
Nee
Soms
Vaak
|
|
|
|
|
|
Rookt
u?
Nee
Soms
Veel
|
|
|
|
|
|
Beschrijf hieronder
hoeveel water, thee, koffie en frisdrank u drinkt per dag.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ik heb
wel/niet
eerder iets aan mijn gewicht gedaan namelijk:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hoe is
uw gezondheid en gebruikt u medicijnen?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Beschrijf
hieronder in het kort uw eetgewoontes:
|
|
|
Ontbijt,
lunch, avondeten, tussendoortjes
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wanneer
schikt het u het beste om gebeld te worden?
Selecteer alle opties die van toepassing zijn:
|
|
|
's-ochtends
's-middags
's-avonds
|
|
|
|
|
|
Uw gegevens worden vertrouwelijk
behandeld en worden nooit aan derden verstrekt!
|
|
|
Velden met een
*
zijn verplichte velden.
|
|
|
|
|
|
